アンケートフォーム

当店をご利用いただき誠に有難うございます。
今後もお客様に、より満足して頂ける様努めたく存じます。
そのため、当店をご利用頂いたお客様のご意見を、是非お聞かせ頂ければと思います。
本指名での御来店以外のお客様に、お答え頂きたく存じます。よろしくお願いいたします。

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ご来店日はいつですか？

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

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本日の奥様の名前

 奥様

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本日のコースは？

性感ヘルスコース 奥さま夜這いコース

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ご利用時間は？

40分コース 60分コース 80分コース 100分コース

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本日の奥様から名刺をもらいましたか？

はい いいえ 断った

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本日奥様から受けたサービス・印象は？
A.大変良い←B.←C.普通→D.→E.最悪

・ご挨拶 A（大変良い） B C（普通） D E（悪い）

・容姿 A B C D E

・雰囲気 A B C D E

・Dキス A B C D E

・全身リップ A B C D E

・アナル舐め A B C D E

・生フェラ A B C D E

・濡れ具合 A B C D E

・よがり＆ドスケベ具合 A B C D E

・最後は… 口内発射 素股 手コキ 顔射 ベロ射 その他

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無料アイテムは使用しましたか？

・バイブ 使った 使わなかった 用意されていなかった

・ピンクローター 使った 使わなかった 用意されていなかった

・ペンライト 使った 使わなかった 用意されていなかった

・ハケ 使った 使わなかった 用意されていなかった

・パンティ 持ち帰った 持ち帰らなかった 用意されていなかった

・パンスト 持ち帰った 持ち帰らなかった 用意されていなかった

・アイマスク 装着していた 装着していなかった

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コンパニオンの接客態度はいかがでしたか？　※必須項目です（具体的に）

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奥様又はお店へ一言ご意見・ご要望　※必須項目です（具体的に）

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本日のご満足度（合格ライン85％）

10 20 30 40 50 60 65 70 75 80 85 90 95 100 ％

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従業員の対応（お電話・接客対応等…）　※必須項目です（具体的に）

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お客様の会員番号 　※必須項目です
番号は５桁にて入力して下さい。
例）・55番の方：00055
※当店に会員証をお預けのお客様は、お名前を『フルネーム』にて記入して下さい。

お名前 　※偽名でも結構です
ご年齢 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半 40代前半 40代後半 50代前半 50代後半 60代前半 60代後半 70代〜 　※必須項目です

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※こちらのアンケートフォームは、本指名で御来店のお客様以外の方が対象となっております。
※お遊び頂いた日から3日以上経過した場合は対象外とさせて頂きます。

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※ご協力ありがとう御座いました。
またのご来店をスタッフ一同心よりお待ちしております。